Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 07.08.1998 г. № 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ К ФОРМЕ № 103/у-98
СЕРИЯ		№		
Дата выдачи “		”				г.	
Наименование учреждения здравоохранения	

Ф.И.О. частнопрактикующего врача	

1. Фамилия, имя, отчество матери	

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край)	

	район		, город – 1, село – 2		
улица		, дом		, кв.		
3. Дата рождения матери: год		, месяц		, число		
4. Национальность матери	

5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2
6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3,
среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6
7. Дата родов: год		, месяц		, число		, час.		, мин.		
8. Место родов	
(в стационаре, на дому, в др. месте)
9. Пол ребенка: мальчик – 1, девочка – 2, не определен – 3
10. Ребенок родился при сроке беременности 	недель

11. Которые по счету роды		. 12. Которая по счету беременность		
13. Который по счету родившийся ребенок у матери	

14. Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при
других многоплодных родах – 4
15. Масса ребенка при рождении		г. Рост ребенка при рождении		см.	
16. Оценка по шкале Алгар		1 мин.,		5 мин.	
17. Критерии живорождения: дыхание – 1, сердцебиение – 2, пульсация пуповины – 3, определенные
движения произвольной мускулатуры – 4
------------------------------------------------------------------Линия отреза-----------------------------------------------------------
Министерство здравоохранения		Код формы по ОКУД	
Российской Федерации		Медицинская документация форма № 103/у-98	
Наименование учреждения здравоохранения		Утверждена приказом Минздрава России	
				от 07.08.98 № 241	
					
Ф.И.О. частнопрактикующего врача			

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ	СЕРИЯ		№		
Дата выдачи “		”				г.	
1. Фамилия, имя, отчество матери	

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край)	

	район		, город – 1, село – 2		
улица		, дом		, кв.		
3. Дата рождения матери: год		, месяц		, число		
4 *. Национальность матери	

5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2
6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3,
среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6

* Заполняется по желанию заявителя.

18. Медицинские факторы риска настоящей беременности			
Анемия	01	21. Акушерские процедуры		
Болезни системы кровообращения	02	Амниоцентез	01	
Болезни органов дыхания	03	Мониторинг плода	02	
Инфекционные и паразитарные болезни матери	04	Стимуляция плода	03	
Гипертензия кардиоваскулярная	05	Ультрасонография	04	
Гипертензия почечная	06	Другие (указать)	05	
Вызванная беременностью гипертензия	07	Не производили	00	
Сахарный диабет	08	22. Осложнения новорожденного		
Болезни почек	09	Анемия	01	
Гидрамнион (многоводие)	10	Фатальный алкогольный синдром	02	
Олигогидрамнион	11	Синдром мекониевой пробки	03	
Эклампсия	12	Легочная вентиляция до 30 мин.	04	
Кровотечение в ранние сроки беременности	13	Легочная вентиляция свыше 30 мин.	05	
Инфекция мочеполовых путей	14	Другие (указать)	06	
Недостаточность питания при беременности	15	Нет осложнений	00	
Генитальный герпес	16	23. Врожденные аномалии (пороки развития,	
Недостаточность плаценты	17	деформации и хромосомные нарушения)		
Rh-сенсибилизация	18	Анэнцефалия	01	
Крупный плод	19	Спинно-мозговая грыжа	02	
Гипотрофия плода	20	Энцефалоцеле	03	
Другие (указать)	21	Гидроцефалия	04	
Не было	00	Расщелина неба	05	
19. Прочие факторы риска во время беременности		Тотальная расщелина губы	06	
Курение	01	Атрезия пищевода	07	
Употребление алкоголя	02	Атрезия ануса	08	
20. Осложнение родов		Эписпадия	09	
Гипертермия во время родов	01	Редукционные пороки конечностей	10	
Предлежание плаценты	02	Омфалоцеле	11	
Преждевременная отслойка плаценты	03	Синдром Дауна	12	
Неудачная попытка стимуляции родов	04	Другие (указать)	13	
Стремительные роды	05	Не было	00	
Затруднительные роды вследствие неправильного				
положения или предлежания плода	06			
Кровотечение во время родов	07			
Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом				
плода (дистресс)	08			
Роды и родоразрешение, осложнившиеся патоло-				
гическим состоянием пуповины	09			
Другие (указать)	10			
Не было	00			
Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка)	

подчеркнуть
------------------------------------------------------------------Линия отреза-----------------------------------------------------------
7. Дата родов: год		, месяц		, число		, час		
8. Место родов	
(в стационаре, на дому, в др. месте)
9. Пол ребенка: мужской – 1, женский – 2
10. Который по счету родившийся ребенок у матери	

11. Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при
других многоплодных родах – 4
12. Врач (фельдшер, акушерка)	

Печать	Подпись выдавшего свидетельство о рождении
учреждения здравоохранения
или частнопрактикующего врача
_______________________________________________________________________________________________
К сведению родителей
В соответствии со ст. 16 Федерального Закона “Об актах гражданского состояния” регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.